Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) - хроническое воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта неясной этиологии со склонностью к рецидивированию. Заболеваемость БК за последние 50 лет возросла в 4-6 раз и составляет 4-6 на 100 000 населения, а распространенность — около 50-150 на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 15—35 лет, причем одинаково часто заболевают и мужчины, и женщины.

Вероятно, данное заболевание обусловлено различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления.

Болезнь Крона может быть отнесена к категории заболеваний, в патогенезе которых реализуется аутоиммунный механизм:

1)связь с определенными HLA-антигенами

2)лимфоплазматическая инфильтрация в очаге поражения

3) наличие противотканевых антител

4) системность патологического процесса (кроме пищеварительной трубки обнаруживают внекишечные поражения — полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит, язвенно-некротический дерматит, тиреоидит, иридоциклит, склерозирующий холангит и др.);

5) эффективность при лечении кортикостероидами и иммуносупрессорами.

В основе патогенеза болезни Крона лежит грубое повреждение иммунных механизмов. Генетическая предрасположенность (связь с HLA-антигенами) позволяет реализоваться различным повреждающим факторам (бактериальные антигены, токсины, аутоантигены и другие неизвестные пока агенты). Вторичные эффекторные механизмы, возникающие при таком симбиозе генетических и внешних факторов, приводят к развитию неспецифического трансмурального иммунного воспаления в слизистой оболочке стенки кишки. Нарушение иммунного ответа выражается прежде всего в селективной активизации Т-клеточного иммунитета и изменении функции макрофагов, что приводит к выделению медиаторов воспаления (интерлеикинов) и образованию иммунных комплексов в очаге поражения. Повреждение эпителия, вызванное этими факторами, сопровождается образованием новых антигенов, уже эпителиального происхождения. Миграция в очаг воспаления мононуклеарных клеток и нейтрофилов вновь приводит к увеличению выброса интерлеикинов и фактора роста (медиаторов воспаления). Таким образом, порочный круг патогенеза замыкается. При этом баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами сдвигается в сторону преобладания первых (прежде всего IL-1, IL-6, TNF, IFN-). Провоспалительные цитокины участвуют в образовании эпителиоидных гранулем, состоящих из Т-клеток, моноцитов и монофагов. Взаимодействие между ними регулируется цитокинами (TNF, IFN, IL-1). Присутствие TNF — обязательное условие образования гранулемы. Этот цитокин активирует лимфоциты СД4+ и моноциты, стимулирует синтез эндотелиальными клетками мощного хемокина МСР-1, обладающего хемотаксической активностью и способствующего миграции моноцитовк очагу гранулематозного воспаления.

При поражении кишки нарушаются ее всасывательная, секреторная, ре- зервуарная и эвакуаторная функции. Интегральным отражением этих процессов является недостаточность пищеварения. Это в свою очередь приводит к нарушению баланса электролитов, белкового, жирового, углеводного, витаминного и солевого обмена, снижению массы тела. Избыточный бактериальныйрост в кишке и суперинфекция, еще больше изменяя обмен веществ, угнетают репаративные процессы, функцию желез внутренней секреции, костного мозга, лимфоидной ткани, приводят к вовлечению в патологический процесс печени, почек, сердца, нервной системы, появлениюартралгии, трофических язв, некротической пиодермии и как следствие возникновению циркуляции иммунных комплексов, прогрессирующей кахексии, сепсиса.

Патоморфология

Болезнь Крона может поражать любой участок пищеварительной трубки — от полости рта до прямой кишки. Макроскопические изменения при любой локализации болезни имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при ЯК. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями. Язвы обычно ориентированы вдоль или поперёк оси кишки, имеют ровные неподрытые края, с сохранившимися между ними участки отёчной слизистой оболочки. Отмечают сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью 5-15 см, выше и ниже этой зоны стенка кишки не изменена. Характерно наличие нескольких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой.

Микроскопически болезнь Крона характеризуется распространением воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняется архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в слизистой оболочке края язв строение крипт нарушается, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при ЯК. Другой характерный признак воспаления при болезни Крона — неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки кишки. В инфильтрате преобладают лимфоциты, в меньшем количестве находят плазматические клетки; эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании их обнаруживают редко. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов и не имеют чётких границ.

Клиническая картина

В клинической картине БК можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.

Местные симптомы включают в себя боли в животе, диарею, кровотечение и обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений БК рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения БК, в основном, обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Боль в животе является классическим симптомом при БК и встречается большинства больных. Так как чаще всего воспаление при БК локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота. В то же время резких болей может не быть и основным проявлением болезни является ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренные по интенсивности схваткообразные боли, усиливающиеся при нарушении диеты.

При локализации процесса в верхних отделах пищеварительной системы (при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки) боли обычно локализуются в эпигастральной области и зачастую носят схваткообразный характер. Однако наиболее частым симптомом при этой локализации БК является упорная рвота.

Диарея у больных наблюдается часто и обычно бывает менее тяжелой, чем при ЯК. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз, а в случаях энтероколитов от 3 до 10 раз. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями, например при еюноилеитах.

Особенность диареи у больных с терминальным илеитом является ее частое сочетание с императивными позывами и с болевым синдромом. Боли носят схваткообразный характер, усиливающиеся перед стулом и внезапно стихающие после дефекации. При этом часто отмечается метеоризм.

Несомненно, однако, что наиболее характерно для БК сочетание диареи и болевого синдрома, даже в период стихания воспалительного процесса. Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с поражениями кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины при БК отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Обычно - это широкие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещины на фоне отечных, багрово-синюшных перианальных тканей. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.

Иногда изменения перианальной области протекают очень тяжело, распространяются на половые органы, ишиоректальную клетчатку, анальные мышцы и разрушают всю зону сфинктеров. Перианальные поражения нередко предшествуют развитию болезни.

Осложнения

При БК часто возникают осложнения, которые значительно утяжеляют течение самого заболевания.

Кишечные осложнения:

1) Кишечные кровотечения более характерны для ЯК, чем для БК. Источником кровотечений при БК являются глубокие язвы - трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. Массивное кровотечение более характерно для поражения толстой кишки, однако описаны случаи повторных кровотечений из пораженных БК пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

2) Перфорация в свободную брюшную полость также более характерное осложнение для ЯК, чем для БК. Наличие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме определяется не всегда. Большинство перфораций располагается на стороне противоположной брыжеечному краю кишки.

3) Токсическая дилатация при БК наблюдается крайне редко. Как правило, ее развитие провоцируется приемом антидиарейных препаратов ирригоскопией или колоноскопией или инфекцией.

4) Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости нередко наблюдаются при БК с преимущественной локализацией процесса в правых отделах толстой кишки и илеоцекальной области.

5) Формирование свищей. Выделяют два вида свищей: наружные с выходным отверстием на брюшной стенке и внутренние, открывающиеся в петли соседних кишок и полые органы. Наружные свищи чаще наблюдаются у пациентов после хирургического лечения (кишечные анастомозы). Из внутренних встречаются, в основном, межкишечные, кишечно-вагинальные, кишечно-пузырные. При БК чаще встречаются илеоилеальные, чем тонкотолстокишечные свищи.

6) Кишечная непроходимость - патогномоничный признак БК, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и развитие фиброза кишки ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Развития полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения больных. Стриктуры могут встречаться в любом отделе тонкой и толстой кишок, частота их составляет от 30 до 50% больных.

Экстраинтестинальные (внекишечные) осложнения

1) Поражения нервной системы: нарушения циркуляции и микротромбы в сосудах, снабжающих головной мозг (обусловлены замедлением кровотока); полинейропатии (в результате нарушения всасывания кишечной стенкой, приемом препаратов, связывающих витамин В).

2) Суставные нарушения: полиартралгии, артриты, артрозы (связанные с повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов в организме и развитием аутоагрессии). Поражаются крупные и мелкие суставы конечностей. Отмечается мигрирующий характер болевого синдрома и отсутствие деструктивных изменений и деформаций суставов .

3) Поражения глаз: конъюнктивиты, эписклериты, склериты, иридоциклиты, увеиты (обусловлены реакциями антиген-антитело).

4) Кожные проявления: узелковые кожные высыпания, узловатая эритема, гнойничковые поражения кожи, глосситы (обусловленные анемией, гиповитаминозом, недостатком микроэлементов). Кожные изменения часто предшествуют возникновению кишечных симптомов.

5) Изменения печени, желчного пузыря и поджелудочной железы: образование специфических гранулем в печени, склерозирующий холангит, холедохолитиаз, панкреатиты (возникают как осложнение основного заболевания и его лекарственной терапии).

6) Изменения со стороны почек: нефролитиаз (вследствие повышения уровня щавелевой кислоты при повреждении толстой кишки).

7) Изменения со стороны дыхательных путей: воспаление трахеи и бронхов с явлениями констрикции, альвеолиты.

8) Нарушения со стороны психики, обусловленные связью иммунной и нервной систем, которые которые влияют на эмоциональный фон у больных болезнью Крона.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

К обязательным исследованиям относят

· Общий анализ крови

· Копрограмма

· Гистологическое исследование

· Рентгенологическое и

· Эндоскопическое исследования

У больных с БК в фазе обострения при копрологическом исследовании выявляются изменения, характерные для синдромов энтеральной недостаточности и поражения толстой кишки — стеаторея, амилорея, креаторея, слизь, лейкоциты и эритроциты в кале. В крови — анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анемия коррелирует с тяжестью заболевания.

При гистологическом исследовании отмечаются признаки неспецифического воспаления, но с рядом особенностей. Инфильтрирована вся толща слизистой, особенно подслизистый слой. Можно выявить саркоидоподобные гранулемы. Вместе с тем результаты иммунологических исследований позволили установить гистологические признаки ранних изменений при развитии болезни Крона.

1. Скопления макрофагов и лимфоцитов (микрогранулемы), обнаруживаемые в участках малоизмененной слизистой или вблизи некротизированного эпителия. Возможно, эти изменения являются предшественниками афтозных язв. Нейтрофильной инфильтрации нет, она появляется только при наличии изъязвлений.

2. Окклюзия фибрином артериол в минимально измененных участках слизистой, где нет поражения эпителия.

3. Увеличена глубина крипт и снижена высота ворсинок в непораженной тощей кишке (косвенно свидетельствует об активации Т-лимфоцитов).

4. Отмечается увеличение IgM на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и уменьшение IgA. Наиболее значимыми для диагностики ранних стадий БК следует считать реакцию активированных Т-лимфоцитов и изменение сосудов.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают прерывистый характер поражения кишечника, вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки, глубокие язвы-трещины, внутренние свищи, ретроперитонеальные абсцессы с образованием свищей и слепых синусов при вовлечении в процесс тонкой кишки.

Ведущий рентгенологическим признаком БК является сужение поражённого участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В лёгких случаях гаустры сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают совсем. Контуры поражённого участка кишки чаще всего мелко- или крупнозубчатые и изредка ровные и чёткие. Иногда язвы при БК распространяются в глубину стенки кишки. На рентгеновском изображении этот патологический процесс обусловливает своеобразную картину в виде «шляпок гвоздей», располагающихся правильными рядами по контурам кишки. Кроме сужения, наблюдают укорочение отдельных отрезков толстой кишки. При вовлечении в патологический процесс прямой кишки её размеры значительно уменьшаются, изгибы сглаживаются, ретроректальное пространство увеличивается. Характерным при БК считают чередование поражённых и нормальных фрагментов кишки.

Рентгенологические изменения слизистой оболочки при БК характеризуются крупно- или мелкоячеистой структурой внутренней поверхности кишки. Могут быть видны различные по величине стойкие контрастные пятна — отражения язв и эрозий.

При двойном контрастировании более отчётливо определяют сужение поражённого участка кишки, неровность его контуров, ригидность стенок, резкую границу между поражёнными и нормальными тканями. Если кишка раздувается нерезко, то отчётливо виден рельеф её внутренней поверхности, который, как правило, имеет ячеистую или пористую структуру. Большие псевдополипозные разрастания на фоне воздуха дают картину пристеночно расположенных дополнительных теней.

Эндоскопическая картина болезни Крона характеризуется афтоидными язвами на фоне неизменённой слизистой оболочки кишки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создаёт картину «булыжной мостовой».

Лечение

Консервативное лечение

Лечение БК строится с учетом активности заболевания и локализации поражения. Медикаментозное лечение включает:

а) симптоматическую терапию боли, диареи, анемии;

б) противовоспалительную терапию салицилатами (сульфосалазин 2—4 г/сут при поражении толстой кишки, месалазин 1,2—3,2 г/сут при тонкокишечной локализации), ципрофлоксацином 0,5—1,0 г/сут. (при изолироаванном поражении тонкой кишки) или ципрофлоксацин 0,5—1,0 г/сут. + метронидазол (при колите или илеоколите).

в) иммунодепрессанты: преднизолон 160—240 мг/сут, гидрокортизон 300—450 мг/сут, азатиоприн до 200 мг/сут.

г) перспективным методом терапии считают иммуномодуляцию с применением антицитокиновой стратегии, направленной на блокаду отдельных медиаторов воспаления и использованием противовоспалительных регуляторных цитокинов (моноклональные антитела к TNF , CD4+ , препарат рекомбинантного IL-10, антагонисты рецепторов IL-1, ингибиторы IFN (противовоспалительный медиатор IL-11).

Лечение осложнений

Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным. Именно поэтому достаточно назначения гемостатических препаратов и гемотрансфузий.

При токсической дилатации толстой кишки лечение начинают с консервативных мероприятий. Проводят аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд. Глюкокортикоиды, антибиотики и питательные смеси назначают парентерально. При необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24ч. на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство в объёме сегментарной резекции.

В лечении воспалительных инфильтратов и начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы:

1)аминосалицилаты-азатиоприн-метронидазол;

2)преднизолон-азатиоприн-метронидазол.

При кишечной непроходимости независимо от уровня сужения и при активности воспалительного процесса следует проводить медикаментозное лечение, на фоне которого исчезают явления кишечной непроходимости за счёт ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Решающую роль в определении показаний к операции играют следующие критерии: выраженность клинических симптомов заболевания; наличие осложнений; предшествующие операции; объем операции и ее последствия; прогноз течения заболевания после операции и без нее.

Показания к хирургическому лечению пациентов с болезнью Крона:

• отсутствие эффекта от консервативной терапии;

• рецидивирующая кишечная непроходимость;

• развитие осложнений:

• со стороны тонкой кишки: абсцесс, свищ, кишечная непроходимость, реже — перфорация кишки;

• со стороны толстой кишки: массивное кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация кишки;

• со стороны аноректальной области: параректальный абсцесс, ректовагинальный свищ, свищ прямой кишки).

Цель хирургического лечения при болезни Крона — борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Неоправданные повторные резекции кишки при БК несут опасность развития синдрома «короткой кишки» и нарушения процессов пищеварения.

При операции на фоне хронического воспаления целесообразно проводить радикальную резекцию участка тонкой (или толстой) кишки, несущей область поражения, отступя 30—50 см от ее видимой границы с обязательным удалением региональных лимфатических узлов и интраоперационным гистологическим исследованием краев макропрепарата (так как наличие гранулематозной инфильтрации в краях анастомозируемых отделов кишки предопределяет рецидив заболевания). При распространенном процессе в толстой кишке выполняют колэктомию и даже проктоколэктомию с созданием "мешка" — резервуара из подвздошной кишки.

При фиброзных стриктурах тонкой кишки выполняют операцию пластики стриктуры (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки). У таких больных обнаруживают три и более участка поражения тонкой кишки поэтому расширенные резекции приводят у них к формированию синдрома "короткой кишки". Для предупреждения некорригируемой мальабсорбции и ликвидации обтурационной непроходимости этим пациентам выполняют пластику (типа пилоропластики по Гейнеке—Микуличу) стриктуры при ее протяженности до 10 см. Если стриктура имеет длину более 10 см, то показана пластика типа операции Финнея.

При развитии абсцессов, необходимо их дренирование. Кроме того, при наличии внутрибрюшных абсцессов при БК надо выполнять не только их дренирование, но и иссечение свища, приведшего к их образованию. Чрескожное дренирование внутрибрюшного свища редко приводит к удовлетворительному результату. При дренировании абсцесса перианальной области следует, по возможности, сохранить целостность сфинктера.

В послеоперационном периоде назначают внутривенно гидрокортизон (по

100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней), в дальнейшем — преднизолон по 20 мг

в день с постепенным снижением дозы (по 5 мг в неделю). Для профилактики

обострений БК в послеоперационном периоде оправдан курс лечения

метронидазолом (3 мес из расчета 20 мг/кг массы тела в сутки).

Хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную задачу, операции часто проводят в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важное условие снижения частоты рецидивов после операции — адекватное медикаментозное лечение.

Прогноз

Прогноз при БК колеблется в широких пределах. Степень сложности БК может протекать как в доброкачественной форме (например, при БК в перианальной области) так и очень тяжело (при вовлечении в процесс практически всей кишки). Некоторые пациенты могут испытывать только один эпизод обострения, а другие страдают непрерывно. Около 13 - 20% пациентов испытывают хроническую форму БК.

Хотя БК не может быть вылечена даже при помощи хирургического вмешательства, лечение может поддерживать ремиссию у большинства пациентов годы или десятилетия. Болезнь Крона редко бывает непосредственной причиной смерти, и большинство людей могут жить нормальной жизнью в состоянии ремиссии.