ОБЩИЕ СОВЕТЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

• сообщите врачу о приеме антикоагулянтов (варфарин) и антиагрегантов (аспирин, плавикс). Плавикс или варфарин должны быть заменены другим препаратом за неделю до операции!

• не употребляйте алкоголь, не курите. Абсолютно доказано, что оба эти фактора достоверно ухудшают результаты лечения

• соблюдайте гигиену тела. Регулярно принимайте душ. Доказано, что в складках коже, в пупке сохраняются крайне опасные штаммы бактерий, которые могут попасть в рану и вызвать нагноение

• не сбривайте волосы в зоне операции заранее. Брить волосы нужно в день операции и лучше использовать триммер. Важно как можно меньше травмировать кожу

• до и после операции уделите внимание питанию. Спрашивайте врача о необходимости специальных добавок медицинского питания.

• после операции двигайтесь насколько Вам позволяет состояние. Доказаны значимые различия выживаемости пациентов с различным уровнем физической активности (количество шагов в день)

• используйте компрессионный трикотаж. Его необходимо надеть в горизонтальном положении до операции.

• после операций на брюшной полости жуйте жевательную резинку с первых дней после операции – это активизирует работу кишки

• после операции Вам могут назначить специальные антикоагулянтные препараты для «разжижения крови»

ПРОГРАММА УСКОРЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ FAST TRACK SURGERY (FTS) И СНИЖЕНИЕ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Программа предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного на всех этапах периоперационного периода. Это реализуется за счет рациональной предоперационной подготовки, использования малоинвазивных и высокотехнологичных хирургических методов, анестетиков короткого действия и мультимодальной анальгезии, ранней реабилитации в послеоперационном периоде. В конечном итоге улучшаются результаты хирургического лечения, уменьшается количества осложнений, длительность госпитализации и, что немаловажно, повышается «качество» пребывания больного в стационаре и его «удовлетворенность» от встречи с врачами.

Все это было подтверждено в ходе обсервационных наблюдений в специализированных центрах, а также рандомизированных исследованиях.

За основу выбраны рекомендации Общества хирургии ускоренного выздоровления – ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма – ESPEN (Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism) и Международной ассоциации клинического метаболизма и питания – IASMEN (International Association for Surgical Metabolism and Nutrition). Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических ситуаций, возникающих в хирургии, и призваны помочь врачу выбрать наиболее оптимальную стратегию и тактику периоперационного ведения конкретного пациента.

Дооперационный период.

Информирование пациентов на дооперационном этапе. Пребывание в стационаре, а тем более хирургическое лечение связаны с высоким психологическим стрессом для пациентов. В их сознании преобладает доминанта неуверенности в дальнейшей жизни: работе и карьере, материальном благополучии, положении в семье, возможности активного отдыха. Подробная информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, описание того, что с ними будет происходить в периоперационном периоде, способствуют уменьшению страха и тревоги, сокращению сроков пребывания в стационаре.

Во время консультации хирурга и анестезиолога-реаниматолога (желательно до госпитализации) важно акцентировать внимание на роли самого пациента в процессах ускоренного восстановления после хирургического вмешательства. Для большей информативности используются специальные буклеты, презентации и видеоматериалы. Адекватное разъяснение больному особенностей его поведения в периоперационном периоде способствует более раннему началу питания и активизации после операции, снижению потребности в обезболивающих препаратах, уменьшению числа осложнений.

Выводы: пациенты до операции могут получить информацию и пройти обучение об особенностях течения периоперационного периода и возможностях ускоренного выздоровления.

Оптимизация поведения пациентов на догоспитальном этапе. С учетом планирующегося хирургического вмешательства пациенту важно постараться изменить образ жизни путем предоперационной физической адаптации. С целью улучшения послеоперационного периода пациенту следует выполнять дополнительные стандартизованные физические нагрузки и упражнения, воздействующие на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

Среди пациентов, злоупотребляющим алкоголем, отмечено повышение смертности после хирургических вмешательств вследствие возрастания числа кровотечений, случаев нагноения ран и в связи с большим количеством сердечно-легочных осложнении. Отказ от приема алкоголя сопровождался снижением послеоперационной летальности за счет уменьшения дисфункции органов и систем. У активных курильщиков после операции достоверно чаще развиваются послеоперационные нагноения раны и легочные осложнения. Снижение числа послеоперационных осложнений достигается отказом от курения за 1 месяц до поступления в стационар.

Выводы: По возможности за 1 месяц до операции пациентам необходимо отказаться от курения и приема алкоголя.

Отказ от полного голодания перед операцией и применение специальных углеводных смесей. Голодание перед операцией, начиная с полуночи, прочно вошло в клиническую практику. Такой подход обосновывался опасением задержки пищи и воды в желудке с последующим возникновением регургитации и аспирации во время вводного наркоза. Побочные эффекты такого ограничения очевидны: возможность развития гиповолемии, истощение запасов гликогена и гипогликемия, метаболический стресс. Результаты научных исследований показали, что прекращение приема жидкостей (вода, чай) за 2 часа до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с пациентами, голодающими с полуночи до операции. Европейское общество анестезиологов рекомендует прием прозрачных жидкостей за 2 часа до вводного наркоза, а также 6-часовой отказ от приема твердой пищи. Важно заметить, что у людей с избыточным весом скорость эвакуации пищи из желудка не отличается от таковой у худых. У пациентов с диабетической нейропатией возможно замедление эвакуации из желудка твердой пищи, что потенциально может увеличить риск регургитации и аспирации.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеоперационном периоде. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, к которым относятся тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожный тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), включена в стандарты оказания помощи хирургическим больным. Пациенты со злокачественными опухолями, выраженными сопутствующими заболеваниями, гиперкоагуляцией, а также принимающие кортикостероиды, входят в группу повышенного риска ВТЭО. Все пациенты, оперированные на ободочной кишке, должны получать механическую тромбопрофилактику при помощи подобранных по размеру компрессионных чулок, т.к. они значительно снижают частоту возникновения ТГВ у больных, находящихся в стационаре. Также эффективно дополнительное применение прерывистой пневмокомпресcии, особенно у онкологических больных.

В многочисленных исследованиях доказана эффективность лекарственной профилактики ВТЭО с помощью нефракционированного (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ).

Выводы: всем пациентам следует носить подобранные по размеру компрессионные чулки и проводить перемежающую компрессию нижних конечностей, фармакологическая профилактика включает назначение НМГ.

Операционный этап.

При операциях необходимо использовать стандартизированный протокол сочетанной анестезии, который однако учитывает особенности пациента.

Хирургический доступ. Использование минимально инвазивных методик (эндовидеохирургические операции), уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно снижая выраженность эндокринных реакций и катаболическую составляющую метаболизма. Миниинвазивная хирургия сопровождается уменьшением болевого синдрома, частоты развития осложнений и сроков госпитализации. В случае открытого оперативного вмешательства наблюдается тенденция к уменьшению повреждения органов и тканей, благодаря использованию высокотехнологичной аппаратуры для разрезания тканей и обработки сосудов, применения специальных ранорасширителей для минимизации травмы передней брюшной стенки.

Послеоперационное ведение больных.

Послеоперационное обезболивание. Общепризнанным является тот факт, что послеоперационный болевой синдром ухудшает результаты лечения. Однако до сих пор эта проблема не решена.

Оптимальный режим анальгезии после обширных операций должен обеспечивать достаточный уровень обезболивания, способствовать ранней мобилизации, более активному восстановлению функции кишечника и питания, а также не вызывать осложнении.

Периоперационная нутритивная поддержка.

Большинство пациентов, которым планируется операция на органах брюшной полости, могут не изменять свой пищевой рацион перед операцией. Однако, несмотря на референсные показатели индекса массы тела, у части пациентов имеются истощение и низкое потребление белка. С целью выявления, зачастую не видимых для окружающих изменений нутриционного статуса пациента, необходимы пред- и послеоперационная консультации специалиста по питанию – врача-нутрициолога.

Основу питания до и после операции у большинства пациентов, проходящих лечение в соответствии с концепцией ПУВ, составляет обычная еда. Однако, в контексте традиционного периоперационного ведения дополнительное пероральное питание (для удобства используются специальные смеси, в том числе методом сипинга) может увеличить общее потребление пищи, что позволяет достичь целевых алиментарных показателей. В рамках стратегии ПУВ в нашей клинике пероральное дополнительное питание используется за 7-14 день до операции и в течение минимум первых 4 послеоперационных дней для достижения целевого энергообмена и потребления белка.

У пациентов с истощением и снижением индекса массы тела назначение дополнительного перорального питания за 7–10 дней до операции сопровождается снижением частоты инфекционных осложнений и числа случаев несостоятельности швов анастомоза.

Отдельно проводилось изучение эффективности энтерального иммунного питания, содержащего различные комбинации аргинина, глутамина, омега-3 жирных кислот и нуклеотидов. Высказывается точка зрения об эффективности такой нутритивноий поддержки у истощенных пациентов.

Выводы: до операции необходимо оценить алиментарный статус пациента и при наличии недостаточности питания назначить нутритивную поддержку в виде перорального дополнительного питания. Голодание в периоперационном периоде должно быть сведено к минимуму. Может быть полезно назначение иммунного питания истощенным больным в периоперационном периоде.

Ранняя мобилизация. Длительное нахождение в постели увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений, дыхательных расстройств, снижает мышечную силу и увеличивает риск гемодинамических нарушений. Активность пациента определяется как объективными, так и субъективными факторами. Важным является адекватное обезболивание, своевременное удаление дренажей и катетеров. Подъем пациента с кровати, начиная с 1-х суток после операции, и регулярная активность сопровождаются уменьшением послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре. В рандомизированном исследовании LAFA было показано, что мобилизация на 1-3-и сутки после операции в значительной степени обуславливает успех в стратегии ПУВ.

Выводы: длительная иммобилизация повышает риск возникновения послеоперационных осложнений и развитие мышечной слабости. В связи с этим пациентам необходима ранняя мобилизация в послеоперационном периоде.